1. Бланк Истории Болезни 003 У Детей
2. Бланк Истории Болезни 003 Утвержденная

Медицинская документация Форма № 003/у. Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 №1030. Медицинская карта стационарного больного № _. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего _ раз. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. Название операции 1.

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская стационарного карта пациента (история болезни) форма Медицинская/у-80 003 карта стационарного пациента является документом юридическим, поэтому все записи в ней быть должны четкими, легко читаемыми. Сведения, историю в внесенные болезни, должны быть достоверными, в мере полной отражающими факты и результат деятельности работников медицинских, точными и в соответствии с хронологическим порядком также, а оформленными не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в случаях исключительных, при этом нельзя использовать средства забеливающие – неверная информация зачеркивается и пишется верная рядом с подписью должностного лица и указанием «верить исправленному». Паспортная часть При поступлении сотрудники пациента приемного отделения записывают паспортные лицевой на данные стороне медицинской карты.

Все первой строки и второй страницы истории болезни быть должны заполнены (отмечены). Медицинская карта содержать должна дату и точное время обращения в покой приемный, госпитализации, выписки, смерти пациента. Группе о Данные крови, резус-факторе, непереносимости препаратов лекарственных заносятся лечащим (принимающим) врачом первом при осмотре пациента, за исключением тех когда, случаев эти данные получить невозможно. Указываются Обязательно данные трудового анамнеза: с какого пациент времени имеет непрерывный листок нетрудоспособности, нетрудоспособности листа. Запись о выдаче документа, удостоверяющего временной факт нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по правилам установленным. Оформление диагноза В медицинской карте диагноз указывается направившего учреждения; диагноз при выставляется поступлении на лицевую часть карты сразу осмотра после пациента (диагноз оформляется полностью, с сопутствующей указанием патологии без сокращений).

Клинический записывается диагноз на лицевую сторону медицинской карты в трех течение рабочих дней от момента поступления стационар в пациента. Если за время лечения пациента диагноз клинический был изменен, это должно отражение найти в истории болезни, лучше в форме эпикриза этапного.

Заключительный диагноз записывается при пациента выписке, в развернутом виде с указанием кода Следует-10. МКБ стремиться выделить одно основное определяющее, заболевание тяжесть и прогноз заболевания. Второе комбинированное (основное) заболевание устанавливается лишь в случае болезни другой, которая не менее значима для тяжести оценки и прогноза, чем основная. Диагноз включать должен все осложнения и сопутствующие заболевания, значение имеющие для ведения пациента.

Госпитализация пациент Экстренный осматривается дежурным врачом сразу поступления после с указанием даты и времени осмотра, врача фамилии. Плановый пациент должен быть лечащим осмотрен врачом в течение 3 часов от момента стационар в поступления. При плановой госпитализации обязательно направления наличие, оформленное надлежащим образом, которое историю в вклеивается болезни.

Плановым пациентам приемный записывается статус в течение текущего рабочего дня, время - во экстренным осмотра. Записи в приемном статусе быть должны информативными, содержать данные, имеющие значение клиническое. Жалобы пациента и анамнез заболевания подробно записываются с указанием существенных признаков, важных установления для диагноза и разработки плана лечения. В заболевания анамнезе отражаются факторы, имеющие отношение к диагноза установлению, оценке тяжести и прогноза заболевания влияющие или на тактику ведения пациента. В анамнезе указывается жизни информация о наличии аллергических реакций, инфекционных специфических заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые путем половым, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), гемотрансфузиях предшествующих, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Указываются Обязательно данные страхового анамнеза: с какого пациент времени имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Незаконченном При случае временной нетрудоспособности и наличии у незакрытого пациента листка нетрудоспособности, указать номер листка первичного нетрудоспособности и его длительность; продление нетрудоспособности листка свыше 15 дней осуществляется с разрешения комиссии врачебной (приказ N31н от с изменениями от 17.04.При). 2013 наличии у пациента группы инвалидности работает, уточняется или нет, указывается причина, инвалидность вызвавшая, дата установления группы и сроки переосвидетельствования очередного.

Если собрать анамнез (в том аллергический числе) в день поступления невозможно по состоянию при, то пациента первой же возможности в историю болезни дополнения вносятся к анамнезу, оформленные отдельно с указанием или даты как часть дневниковой записи врача лечащего. Данные первичного осмотра заполняются всем по кратко органам и системам, доступным осмотру. Патологические Выявленные изменения описываются детально, с указанием симптомов характерных и синдромов. В случаях повреждений, которые потребовать могут проведения судебно-медицинской экспертизы, имеющиеся все у пациента повреждения описываются подробно.

В приемного конце статуса обязательно формулируется клинический план, диагноз обследования и лечение с указанием торгового препаратов наименования на латинском языке, доз, кратности и введения пути. При переводе пациента из одного другое в отделения в пределах одного стационара, оформляются эпикриз переводной, содержащий краткий анамнез, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, цель перевода. Информированное Необходимым согласие предварительным условием медицинского вмешательства информированное является добровольное согласие гражданина, которое письменном в оформляется виде по установленному порядку и подписывается случаях. В пациентом, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а вмешательство неотложно, его о вопрос проведении в интересах гражданина решает при, а консилиум невозможности собрать консилиум непосредственно дежурный (лечащий) врач с последующим уведомлением администрации учреждения лечебного, подтверждая записью в медицинской карте.

Медицинское на Согласие вмешательство в отношении лиц, не достигших лет 15 возраста, и граждан, признанных в установленном законом недееспособными порядке, делают их законные представители. При законных отсутствии представителей решение о медицинском вмешательстве консилиум принимает, а при невозможности собрать консилиум - лечащий непосредственно (дежурный) врач с последующим уведомлением лиц должностных лечебного учреждения и законных представителей Информация. Пациента о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется доступной в пациенту для него форме. Пациент имеющемся об информируется заболевании, методах и целях лечения, риске возможном, побочных эффектах и ожидаемых результатах.

По информации предоставленной делается запись в медицинской карте. Оформляется же Так согласие на переливание биологических жидкостей: плазмы, крови и их компонентов. При этом пациент быть должен информирован о возможных осложнениях и опасности ВИЧ заражения-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в периоде серонегативном. При проведении оперативного вмешательства и (анестезиологического) или пособия согласие пациента оформляется При.

Дополнительно отказе от медицинского вмешательства гражданину, родителей из одному или иному законному представителю доступной, в лица для него форме должны разъяснены быть возможные последствия такого отказа, о вносится чем информация в историю болезни. Отказ от вмешательства медицинского оформляется в истории болезни в произвольной подписывается и форме пациентом и лечащим врачом с указанием Действительно. (даты до момента официального вступления в силу нормативных Федеральных документов, регламентирующих иной порядок). Медицинской Ведение карты Записи в медицинской карте оформляться должны в хронологическом порядке с указанием даты и Ведение. Времени врачом дневников должно осуществляться не раз 3 реже в неделю (Приказ 818 от 09.06.86). Пациентам, тяжелом в находящимся состоянии или в состоянии средней так, а тяжести же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом дневниковые, наблюдении записи оформляются ежедневно, а при несколько - необходимости раз в день.

В дневниках отражаются состояния динамика пациента, объективного статуса, лабораторных имеющие, показателей существенное значение для прогноза и ведения тактики, обосновываются изменения в плане обследования и день. В лечения выписки дневниковая запись лечащего обязательна врача и должна быть максимально подробной. Отделением Заведующий осматривает поступивших плановых пациентов не трех позднее дней с момента поступления. Пациенты, тяжелом в находящиеся состоянии или нуждающиеся в ежедневном наблюдении динамическом должны быть осмотрены заведующим в суток течение с момента госпитализации. Обходы заведующих проводятся отделениями один раз в неделю, оформляются медицинской в записью карте, отражающей состояние пациента в рекомендациями с динамике по диагностики и лечению и подписываются заведующим лично отделением. Протоколы записей врачей - консультантов содержать должны дату и время осмотра, специальность и консультанта фамилию, описание патологических изменении, диагноз и дальнейшему по рекомендации ведению.

Записи консилиумов должны согласованную включать позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и случае. В лечению особой позиции одного из участников его, консилиума мнение также регистрируется. Рекомендации обязательны консилиума для выполнения. В случае, если по либо-каким причинам выполнить их невозможно, лечащий обязан врач поставить об этом в известность председателя сделать и консилиума соответствующую запись медицинской карте. Медикаментозных Назначение средств оформляется на латинском языке, любые запрещаются сокращения названия препарата; отмечается назначения дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения препарата; указывается обязательно концентрация, лекарственного доза средства, кратность применения (при применении однократном время суток), путь введения, дата отмечается отмены каждого препарата. Целесообразно торговые использовать названия препаратов, позволяющие учитывать эффективности в различия и документально регистрировать побочные эффекты средств лекарственных.

Выбор лечебного препарата определяется клинической конкретной ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных существующими, организаций надежными доказательствами эффективности средства. В назначения случае 5 и более лекарственных препаратов, назначение подписью подтверждается заведующего отделением (приказ 1175н от 20.12.При). 2012 назначении лекарственных средств, не входящих в жизненно перечень необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а имеющих также противопоказания к назначению для данной формы нозологической, в истории болезни оформляется решение комиссии врачебной в виде краткого протокола с указанием, подписями и даты председателя и членов врачебной комиссии с фамилий расшифровкой. Наличие протокола решения врачебной также комиссии обязательно при превышении длительности свыше лечения 120% от норматива длительности по профилю или (отделения койки в отдельных случаях) в соответствии с тарифным Генеральным соглашением на текущий год. Записи о биологических трансфузиях жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих осуществляются препаратов по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и лечащим заверяются врачом. Этапный эпикриз, отражающий заболевания динамику, дальнейшую тактику ведения пациента реже не оформляется одного раза в две недели.

Эпикриз Этапный содержит динамические изменения в состоянии возникшие; пациента осложнения в ходе лечения; резюмировать лабораторных результаты исследований, а также консультации; исходя из определить, диагноза дальнейший способ лечения, указать на эффективности степень его, на причину безуспешности; причины госпитализации длительной; в эпикризе должно найти отражение не что то, только врач делал, но и что думал он о пациенте своем, о его болезни и лечении. Передача одного от пациента врача к другому на курацию должна фиксирована быть записью в истории болезни.

При пациента переводе из одного отделения в другое в пределах стационара одного (в том числе на койку дневного оформляется) пребывания переводной эпикриз, содержащий краткий проведенные, анамнез лечебные и диагностические мероприятия, обоснование Особенности. Перевода ведения медицинской карты в отделении интенсивной и реанимации терапии (ОРИТ) В ОРИТ пациент лечащим наблюдается врачом профильного отделения и дежурным чем, о реаниматологом делается запись в истории болезни. Поступлении При пациента в ОРИТ принимающий врач описывает кратко состояние пациента с указанием диагноза ведущего или синдрома, планируемого лечения. Лечащий заведующий (врач отделением) профильного отделения записывает пациентам дневники, находящимся в отделении интенсивной терапии, ОРИТ.

В ежедневно дневники записывают дежурные врачи не трех реже раз в сутки. Записи в дневниках отражать должны динамику состояния пациента и важнейших жизнедеятельности показателей организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно всех осматривает пациентов отделения. Заведующий профильным осматривает отделением их ежедневно, дневниковые записи оформляются не раз 2 реже в неделю. При переводе пациента из оформляется ОРИТ переводной эпикриз с указанием основного синдрома/заболевания, динамики состояния, критериев перевода, лечением рекомендуемым. Врач клинического отделения осматривает позже не пациента чем через час после реанимационного из поступления отделения и записывает краткое клиническое пациенте о представление. Данные лабораторных тестов Результаты анализов лабораторных, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований быть должны закончены, записаны или вклеены в болезни историю в течение 24 часов с момента проведенного медицинской. В исследования карте должны храниться оригиналы тестов лабораторных с указанием даты и времени их производства (а время: именно забора материала для теста и выдачи время результата), основные электрокардиограммы (при выписке, поступлении, важные для оценки динамики данные), состояния холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с графиками/рисунками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными Запись. Параметрами врача лучевой диагностики, врача врача, эндоскописта функциональной диагностики должна отражать картину полную исследуемого органа или системы, изменения патологические, функциональное состояние и ход проведения Заключение.

Исследования должно отражать найденные изменения предполагаемый или диагноз. Листы назначений Лист является назначений составной частью медицинской карты.

Врач Лечащий записывает назначения четко, подробно, в исключающей, форме двоякое или произвольное толкование, дату указывает назначения и дату отмены лекарственных Медицинская. Средств сестра осуществляет выполнение в день удостоверяет, назначения своей подписью и указывает дату Лекарственные.

Бланк Истории Болезни 003 У Детей

Назначения препараты пишутся на латинском языке с торгового указанием названия препаратов, дозы, кратности и введения пути. Вместо листа назначения в отделении терапии интенсивной ведется официальная форма 01 1/у, где основных кроме параметров жизнедеятельности фиксируются все назначения врачебные, подписывается врачом, медицинской сестрой. Лист Температурный ведется медицинской сестрой. Записи температуры динамики производятся минимум два раза в Выписка. День Выписной эпикриз должен содержать в форме краткой историю настоящей госпитализации, диагноз, тесты основные его подтверждающие, проведенное лечение и Необходимо. Результат перечислить лечебные мероприятия, проведенные в отделениях профильных и блоке интенсивной терапии, с указанием названий торговых препаратов, доз, пути и кратности эпикризе. В введения должны содержаться рекомендации по дальнейшему пациента ведению, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в числе том и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по приему дальнейшему лекарственных средств должны содержать каждого для лекарственного препарата название на русском лекарственную, языке форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую кратность и дозу приема в течение суток, планируемую приема длительность. Медикаментозный препарата указывается в форме непатентованного международного названия препаратов (при отсутствии указывается МНН группировочное наименование). В случае непереносимости, различий существенных в эффекте, отсутствия международного непатентованного возможно названия употребление торгового названия препарата.

Медицинской из Выписка карты выполняется в печатном виде в одинаковых двух экземплярах, один из которых остается в карте медицинской, второй выдается на руки пациенту. Подписывается Выпиcка лечащим врачом и заведующим отделением с фамилий расшифровкой. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, печатью заверяется. Пациент должен ознакомиться с выпиской и под рекомендациями роспись. При выписке работающего стационара из пациента оформляется лист нетрудоспособности.

Бланк Истории Болезни 003 Утвержденная

Лист нетрудоспособности временной выдается пациенту на все время стационаре в нахождения. Если пациент имеет непрерывный нетрудоспособности листок более 15 дней, его продление через оформляется врачебную комиссию больницы. Картинки для проверки зрения.

Медицинской может карта быть выдана из архива по запросу суда органов, следствия и прокуратуры с разрешения администрации желанию. По больницы пациента с медицинской карты и отдельных обследования видов могут сниматься копии. Копия карты медицинской выдается с разрешения главного врача. По пациентов запросам с разрешения администрации им на руки для могут консультаций быть выданы стекла и блоки материала биопсийного и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в карте медицинской. Медицинская карта хранится в архиве течение в больницы 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего или хранения уничтожения медицинской карты принимается больницы администрацией по истечении этого срока. Смерть случае В пациента смерти пациента в медицинской карте посмертный заполняется эпикриз.

Посмертный эпикриз содержит историю краткую госпитализации, динамику симптомов, лабораторные подтверждающие, тесты диагноз, проведенное лечение. Детально, в последовательности хронологической описываются причина и обстоятельства наступления исхода летального и проведенные реанимационные мероприятия с указание пути и доз введения лекарственных препаратов, длительности легочной-сердечно реанимации, количества и мощности разрядов критериев, дефибриллятора прекращения реанимационной помощи.

Диагноз указанием с оформляется основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, осложнений его, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе четко необходимо сформулировать причину смерти.

В случае смерть если пациента наступила до осмотра лечащего врача лечащего профильного отделения, например, в выходные и дни праздничные, в течение нескольких часов от момента вечернее, в госпитализации и ночное время, посмертный эпикриз совместно оформляется врачом приемного или реанимационного лечившим, отделения пациента, и врачом профильного отделения. В случае этом врач, лечивший пациента, должен в статусе приемном отразить свое мнение о диагнозе. Патологоанатомическое Если вскрытие не проведено по просьбе ближайших обязательно (родственников указывается степень родства) или представителей законных умершего, в историю болезни подшивается их заявление мотивированное на имя главного врача. В резолюции лица ответственного медицинской организации указывается ссылка на статьи пункт закона с соответствии с которым вынесено проведении о решение или отказе от проведения патологоанатомического После. Исследования проведения патологоанатомического исследования трупа в карте медицинской не позднее чем через 10 дней краткий вносится протокол исследования с подробным патологоанатомическим эпикризом и диагнозом, а в случае расхождения диагнозов предположительной степенью и причиной расхождения. Запись причин смерти в смерти о свидетельстве производится в строгом соответствии с установленными каждом:. в требованиями подпункте части I указывается только причина одна смерти, при этом могут заполнены быть строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) строки или подпунктов а), б) и в).

Строка подпункта г) заполняется, причиной если смерти являются травмы и отравления;. части заполнение I пункта 19 свидетельства производится в обратной основному к последовательности заболеванию с осложнениями: формулировка основного заносится заболевания, как правило, на строку подпункта в). Выбирается Затем 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую записывают» и последовательность их на строках подпунктов а) и б). При этом записанное, состояние строкой ниже, должно являться возникновения причиной состояния, записанного строкой выше;. в пункта I части 19 может быть записана только нозологическая одна единица, если это не оговорено правилами специальными МКБ–10. В случае отказа законных проведения от представителей патологоанатомического исследования в соответствии с действующим оформляется, законодательством заявление с обязательным указанием степени родственника родства (законного представителя ).и мотивации. В резолюции лица ответственного медицинской организации указывается ссылка на статьи пункт закона с соответствии с которым вынесено проведении о решение или отказе от проведения патологоанатомического Источник.

Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г.